(pieczątka nagłówkowa Wydziału) 

OŚWIADCZENIE

O NADEJŚCIU PRZESYŁKI BEZ ODPRAWY CELNEJ

Przesyłkę, zawierającą:  ............................................................................................................... 

.....................................................................................................................................................
(nazwa towaru)  

z firmy: ......................................................................................................................................
(nazwa i adres firmy) 
wraz z dokumentami:

rodzaj dokumentu	oryginał	kopia	
Faktura dostawy			
Dokumenty przewozowe 
(np. list przewozowy)			
Specyfikacja ładunku			
Potwierdzenie przyjęcia towaru 			

otrzymaliśmy dnia ....................................... bez odprawy celnej 

drogą:......................................................................................................................................
(sposób otrzymania)
Waga towaru………… kg

.........................................................                                       
(podpis zainteresowanego)                                                                                                                (podpis Dziekana)