(pieczątka nagłówkowa Wydziału) 

OŚWIADCZENIE

O WYKONANIU I ODEBRANIU USŁUGI 

Usługę dotyczącą:  ............................................................................................................... 

................................................................................................................................................
(opis usługi)  

wykonała firma: ......................................................................................................................................
(nazwa i adres firmy) 

Usługę wykonano / odebrano dnia ...................................................................
Usługę wykonano na terenie Polski / poza granicami kraju *
					* niepotrzebne skreślić

wraz z dokumentami:

rodzaj dokumentu	oryginał	kopia	
Faktura handlowa			
Inne (jaki?)			

.........................................................                                       
(podpis zainteresowanego)                                                                                                                (podpis Dziekana)