INTERNETOWA DEKLARACJA CZŁONKOWSKA SW AGH

Nazwisko:

imiona:

       

Data urodzenia:

email:

           
           

Adres zamieszkania:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

       

kod pocztowy:

miejscowość:

       
       

Wykształcenie:

data rozpoczęcia:

data obrony:

       

wydział:

studia:

       
       

Wykształcenie II:

data rozpoczęcia:

data obrony:

       

wydział:

uzyskany stopień lub tytuł:

       
       

Praca:

nazwa zakładu pracy:

   

adres zakładu pracy:

   

zajmowane stanowisko:

   

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Wychowanków AGH zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. Nr 133, poz. 833). Jednocześnie zapewniamy, że ww. dane wykorzystane zostaną tylko na rzecz Stowarzyszenia (zawiadomienia o organizowanych spotkaniach, jubileuszach itp.) i nie będą udostępniane osobom trzecim.

zgadzam się                                           nie zgadzam się

Data:

Podpis: