KARTA ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w  Studiach Podyplomowych w zakresie
KLIMATYZACJA KOPALŃ
organizowanych przez Akademię Górniczo-Hutniczą, Wydział Górnictwa i Geoinżynierii, 
al. Mickiewicza 30, 30-059 Kraków 
oraz Politechnikę Krakowską, Wydział Mechaniczny, 31-155 Kraków, ul. Warszawska 24.
1.	Nazwisko i Imię		
2.	Data i miejsce urodzenia	
	
	woj.		
3.	Miejsce zamieszkania	
	
4.	Wykształcenie:	-------------------------------------------------------------	
		nazwa ukończonej uczelni		
		Wydział		
		rok ukończenia studiów		
		uzyskany tytuł		
5.	Pełna nazwa i adres zakładu pracy	

	
					NIP		
					nr tel.		
6.	Zajmowane stanowisko		
7.	Staż pracy:            					lat,	
		w tym po ukończeniu studiów					lat,	
8.	Staż pracy w specjalności z zakresu …………………………………..		
9.	Inne osiągnięcia zawodowe	

	
Niniejszym zobowiązuję się uczęszczać na obowiązujące zajęcia i dołożyć wszelkich starań w celu ukończenia studium z wynikiem pozytywnym
..................................................................................................	...........................................................................................................	
Miejscowość, data	własnoręczny podpis	
_______________________________________________________________________	

Niniejszym kierujemy..............................................................................................................
(imię nazwisko)
na Studia Podyplomowe KLIMATYZACJA KOPALŃ w roku akademickim   2009/20010
Równocześnie zobowiązujemy się wpłacić na konto Akademii Górniczo-Hutniczej im. St. Staszica w Krakowie 
Bank PeKaO S.A. 96 1240 4722 1111 0000 4858 2922, z dopiskiem subkonto  720.100.6710 należności w wysokości 5.000,- (słownie: pięć tysięcy złotych) w terminie do dnia 24.10.2008 r.
Równocześnie upoważniamy AGH do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu*.

.......................................................	...................................................	..................................................	
Pieczęć firmowa*	Główny Księgowy*	Dyrektor*	

* dotyczy skierowania i płatności przez zakład pracy