KARTA ZG£OSZENIA

PNEUMA'96

1. Imiê i nazwisko: ......................................................................................................................

2. Tytu³ naukowy (zawodowy): ...................................................................................................

3. Instytucja: ...............................................................................................................................

4. Adres do korespondencji: .......................................................................................................

...........................................................................................................

5. Telefon: ....................................................... Fax: ...........................................................

e-mail: ......................................................................................

6. Zg³aszam:

[ ] - referat

[ ] - komunikat

[ ] - udzia³ w prezentacji

[ ] - plakat
[ ] - uczestnictwo

7. Uwagi: ...................................................................................................................................

.................................................
(podpis)